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お支払いできない場合について

以下は保険金・給付金等をお支払いできない場合をわかりやすくご説明するため、代表的な事例を参考としてあげたものです。 ご契約の内容や加入時期により取扱いが異なる場合がありますので、ご加入いただいた際にお渡しいたしました「ご契約のしおり/約款」もあわせてご確認ください。
また、記載内容以外に認められる事実関係等によっても取扱いに違いが生じることがあります。

Check1 支払事由に該当しない場合

保険金・給付金等は約款に定める支払事由に該当しない場合はお支払いできません。
約款に定める支払事由はご契約内容により異なりますので、「ご契約のしおり/約款」をご確認ください。
以下は支払事由に該当しない代表例です。

  • 責任開始日よりも前に発病した疾病や発生した不慮の事故を原因として、入院しまたは手術を受けた場合
  • 入院日数が、約款に定める所定の日数に満たない場合
  • 治療処置を伴わない人間ドック、健康診断目的の入院の場合

など

Check2 免責事由に該当する場合

保険金・給付金等の支払事由に該当する場合であっても、約款に定める免責事由に該当する場合は保険金・給付金等をお支払いできません。約款に定める免責事由はご契約内容により異なりますので、 「ご契約のしおり/約款」をご確認ください。
以下は免責事由に該当する代表例です。

  • 責任開始日から所定の期間内の自殺の場合
  • 保険契約者や死亡保険金受取人等が故意に被保険者を死亡させた場合
  • 被保険者の薬物依存、泥酔、犯罪行為、精神障害等で事故を起こし、入院しまたは所定の障害状態となった場合

など

Check3 がん責任開始日前にがんと診断確定されていた場合

被保険者ががん保険等のがんに関する保障を開始する日(がん責任開始日)前にがんと診断確定されていた場合、保険契約者・被保険者がその事実を知っている、いないにかかわらず、当該主契約あるいは特約は無効となります。
※がんの診断確定の定義はご契約の時期により異なる場合があります。お手元の「ご契約のしおり/約款」をご参照ください。

Check4 告知義務違反があった場合

告知していただいた内容が事実と相違していたときは、保険契約を解除することがあります。
この場合、支払事由が発生しても保険金・給付金等はお支払いできません。

Check5 重大事由による解除、詐欺・不法取得目的による取消・無効の場合

「保険金・給付金等を詐取する目的で事故を起こしたとき」などの重大事由で保険契約が解除となった場合、また、保険契約の締結または復活に際し、詐欺行為・保険金・給付金等の不法取得目的があり保険契約が取消・無効となった場合には、保険金・給付金等はお支払いできません。

Check6 失効中に支払事由が生じた場合

保険料の払込みがなかったなどにより、保険契約が効力を失っている場合、支払事由が発生しても保険金・給付金等はお支払いできません。

Check7 約款に列挙された手術に該当しない手術を受けた場合

  • 医療保険(2013)、引受基準緩和型医療保険(2015)以外の手術を保障する保険契約の場合

お支払いの対象となる手術は約款に定められています。これに該当しない手術を受けた場合には給付金をお支払いできません。

Check8 除外手術に該当する場合

  • 医療保険(2013)、引受基準緩和型医療保険(2015)にご契約の場合

公的医療保険制度にもとづく医科診療報酬点数表によって、手術料の算定対象として列挙されている手術をされても以下の手術に該当する場合は、手術給付金をお支払いできません。

除外手術

  • 創傷処理
  • デブリードマン
  • 切開術(皮膚、鼓膜)
  • 骨または関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術及び非観血的授動術
  • 抜歯
  • 異物除去(外耳、鼻腔内)
  • 鼻焼灼術(鼻粘膜、下甲介粘膜)
  • 魚の目、タコ切除術(鶏眼・胼胝切除術)

お支払いの対象とならない手術の代表例

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