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お支払いできない場合について

以下は保険金・給付金等をお支払いできない場合をわかりやすくご説明するため、代表的な事例を参考としてあげたものです。 ご契約の内容や加入時期により取扱いが異なる場合がありますので、ご加入いただいた際にお渡しいたしました「ご契約のしおり/約款」もあわせてご確認ください。
また、記載内容以外に認められる事実関係等によっても取扱いに違いが生じることがあります。

事例1 死亡保険金(告知義務違反があったとき)

お支払いできない場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入し、契約の1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」で死亡した場合

お支払いする場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入したが、契約の1年後に「慢性C型肝炎」とは因果関係のない「胃がん」で死亡した場合

解説

お申込みに際しては、そのときの被保険者の健康状態等について正確に告知していただく必要があります。故意または重大な過失によって事実を告知しなかった場合、または事実と異なる内容を告知した場合には、保険契約は解除とし、保険金等はお支払いできません。ただし、告知義務違反の対象となった事実とご請求原因との間に、因果関係が認められない場合には、保険金等をお支払いします。

事例2 災害死亡保険金(免責事由への該当・非該当)

お支払いできない場合

  • 被保険者の重大な過失
    被保険者が、危険であることを認識できる状況で高速道路を逆走して対向車と衝突し、死亡した場合
  • 泥酔状態を原因とする事故
    泥酔して道路上で寝込んでいるところを車にはねられて死亡した場合

お支払いする場合

  • 被保険者の不注意
    被保険者が居眠り運転をして路肩に衝突し、死亡した場合
  • 軽度の酒酔い状態での事故
    酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、走行してきた車にはねられ死亡した場合
解説

災害死亡保険金の免責事由に該当する場合には、災害死亡保険金をお支払いできません。

お支払いできない例

  • 保険契約者、被保険者の故意または重大な過失による場合
  • 被保険者の精神障害の状態にあることを原因とする場合
  • 被保険者の泥酔の状態を原因とする場合

事例3 入院給付金(責任開始時前の発病)

  • 引受基準緩和型医療保険、引受基準緩和型医療保険(2015)を除く

お支払いできない場合

責任開始時前より治療を受けていた「椎間板ヘルニア」が、契約後に悪化し入院した場合

お支払いする場合

責任開始時後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院した場合

解説

入院給付金は、保険契約(特約)の責任開始時以後に発病した病気または発生した不慮の事故による傷害を原因とする場合がお支払いの対象となります。責任開始時前に発病した病気や、発生した不慮の事故を原因とする場合には、お支払いできません。(原因となった責任開始時前の病気や傷害等について正確かつ十分な告知をいただいていた場合や、病院への受診歴や健康診断等での異常指摘がなく、かつ、その病気や傷害等による症状について認識や自覚がなかった場合を除きます。)なお、責任の開始日からその日を含めて2年を経過した後に開始した入院は、責任開始時以後の原因によるものとみなします。

事例4 高度障害保険金(約款所定の障害状態への該当・非該当)

お支払いできない場合

交通事故による「脳挫傷」で左半身の麻痺が生じ、入浴や排泄の後始末、歩行については、いずれも常に他人の介護を要する状態ではあるものの、右半身は正常に動かすことができ、食事の摂取や衣服の着脱、起居は自力で行える場合

お支払いする場合

交通事故による「脳挫傷」で全身の機能が低下し、食事の摂取、排泄や排泄の後始末、衣服の着脱、起居、歩行、入浴のすべてにおいて、自力では全く不可能で、常に他人の介護を要する状態に該当し、かつ回復の見込みがない場合

解説

高度障害保険金は、約款所定の障害状態に該当し、かつ回復の見込みがないときにお支払いします。したがって、約款所定の障害状態に該当しない場合にはお支払いできません。なお、高度障害保険金の支払対象となる約款所定の障害状態は、身体障害者福祉法等に定める障害状態等とは異なる場合があります。

  • 高度障害状態については約款をご参照ください。

事例5 手術給付金(約款所定の手術への該当・非該当)

  • 医療保険(2013)、引受基準緩和型医療保険(2015)以外の手術を保障する保険契約の場合

お支払いできない場合

骨折時に埋め込んだ金具(プレート)をしばらくたってから抜く手術(抜釘術=ばっていじゅつ)を受けた場合

お支払いする場合

大腸の検査でポリープがわかり内視鏡(ファイバースコープ)を使って大腸ポリープの摘出術を受けた場合(ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルを使った脳・喉頭・胸腹部臓器の手術は、手術の開始日から60日間に1回の給付を限度としています。)

解説

お支払いの対象となる手術は、約款に定められていますので、ご参照ください。

  • 約款に定める手術でも、つぎに該当する場合には、お支払いの対象となりません。
  • 責任開始時より前に発病していた病気、発生した不慮の事故または不慮の事故以外の外因を原因とする手術
  • 治療を直接の目的としない手術
  • 2種類以上の手術を同一の機会に受けた場合には、1回の手術とみなして手術給付金をお支払いします。

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