ご職業等により、引受けを制限させていただく場合があります。

1	最近3か月以内に、医師から入院・手術・検査のいずれかをすすめられたことがありますか。 ※検査をすすめられた事実があれば、検査実施の有無にかかわらず、告知の対象となります。ただし、検査をうけた結果、異常がなかった場合は告知の対象となりません。「入院・手術」の日付が未定の場合も告知の対象となります。「検査」とは、診断確定のためのすべての行為をいいます(レントゲン検査等を含みます)。「検査をすすめられた」とは、以下の場合を含みます。医療機関にて、「検査をします」「レントゲンを撮ります」等と告げられた健康診断・人間ドックを受診し、「要再検査」・「要精密検査」と指摘された	いいえ
2	過去2年以内に、病気やケガで入院をしたこと、または手術をうけたことがありますか。	いいえ
3	過去5年以内に、がんまたは上皮内新生物・肝硬変・統合失調症・認知症・アルコール依存症で、医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけたことがありますか。	いいえ

最近3か月以内に、医師から入院・手術・検査のいずれかをすすめられたことがありますか。

「入院・手術」の日付が未定の場合も告知の対象となります。
「検査」とは、診断確定のためのすべての行為をいいます(レントゲン検査等を含みます)。
「検査をすすめられた」とは、以下の場合を含みます。
- 医療機関にて、「検査をします」「レントゲンを撮ります」等と告げられた
- 健康診断・人間ドックを受診し、「要再検査」・「要精密検査」と指摘された

いいえ

過去2年以内に、病気やケガで入院をしたこと、または手術をうけたことがありますか。

いいえ

過去5年以内に、がんまたは上皮内新生物・肝硬変・統合失調症・認知症・アルコール依存症で、医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけたことがありますか。

いいえ

〈用語解説〉

入院: 治療のための入院（教育入院を含む）、検査入院のいずれの場合も告知の対象となります
(正常分娩のための入院は告知の対象から除きます)。また、「日帰り」の入院も該当します。
手術: 切開術・帝王切開・内視鏡・レーザー・体外衝撃波療法（ESWL）・カテーテル・放射線等を含みます。また、「日帰り」の手術も該当します。

病院や診療所で薬の処方のみをうけた場合を含みます。

癌・白血病・肉腫・骨髄腫・リンパ腫・カルチノイド・GIST・真性赤血球増加症・骨髄異形成症候群（MDS）・本態性血小板血症・パジェット病・ボーエン病・上皮内がん・高度異形成等。