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例:港区赤坂

【必須】 丁目・番地・建物名など
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例:2-3-5赤坂スターマンション230号室

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例:03-1234-5678


※SMS(ショートメッセージサービス)でキャンペーンのギフト券をお送りしますので、携帯電話番号の入力をお願いします。

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お知らせ
商品サービスのお知らせなどを、メールでお送りいたします。
    

場所や時間帯などのご希望

当社または当社代理店の担当者からお客さまへ電話で連絡を差し上げます。
面談の日時・場所については、担当者からの電話にてご調整ください。

【必須】 面談の希望場所
あてはまるものを、すべてお選びください。

担当者から連絡可能な時間帯
  • 翌日から3営業日以内に、担当者より面談の日時・場所についてのご連絡を差し上げます。
  • ご入力いただいた内容に不明な点がある場合など、当社より内容確認の連絡を差し上げる場合がございます。
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第二希望

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現在ご契約中の方、または過去にご契約があった方は「契約あり」をお選びください。
    

※以前、当社または当社代理店からご加入いただいた方で、その時の担当者の紹介を希望される場合は、こちらにチェックをいれてください(複数契約をお持ちの場合は、新しい契約を優先しご紹介します)。

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個人情報の取扱いについて

当社における個人情報の取扱いは、「 プライバシー・ポリシー 」に定めていますので、必ずご確認ください。
ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、おもに以下の目的のために利用させていただきます。
また、これらの利用目的のため、お客さまの個人情報を当社指定の代理店に提供いたします。

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