メニュー
オリックス生命保険株式会社 ホーム > オリックス生命について > お客さまにご満足いただくための取組み > 適切な保険金等のお支払いを確保するための取組み状況について

適切な保険金等のお支払いを確保するための取組み状況について

適切な保険金等のお支払いを確保するための取組み状況について(2016年6月1日)

保険金等を適時適切にお支払いすることは、保険会社として基本的かつ最も重要な業務であるという認識を新たにし、当社では日々、適切な保険金等のお支払いに向けた態勢整備に取り組んでいます。2016年6月までの実施状況について、ここにご報告いたします。

取組みの内容

1.支払管理態勢の強化

(1)経営陣の関与態勢の強化(2007年度~)

保険金等の支払状況は定期的に経営陣が報告を受ける態勢としています。2007年度には報告内容の見直しを行い、経営陣が詳細かつ的確に支払状況を把握したうえで、適切な指示を行えるよう改善を図っています。

(2)内部監査態勢の強化(2007年度~)

支払部門に対しては、定期的に社内監査を実施し、業務の適切性の確保を図っています。2007年度からは監査要員を増員し、保険金等のお支払いの適切性に焦点を当てた監査を実施しています。

(3)保険金支払査定システムの導入(2005年3月~)

お客さまのご契約内容に応じた保険金等のお支払いには、複雑な支払査定事務を必要とします。支払金額を一次的に自動判定するシステムを導入し、その結果を専門性のある担当者が点検することで、人為的な判断ミス防止を図っています。

(4)入院・手術証明書(診断書)の見直し(2007年8月~)

入院・手術証明書(診断書)の記載内容に起因する書類不備や保険金等の支払漏れを未然に防止し、支払査定事務が容易に行えるという観点から、書式の見直しを実施しました。

(5)「お客さまの声分析検討部会」の設置、推進(2005年4月~)

お客さまから寄せられた苦情、要望を分析し、業務の改善に生かすための社内機関として「お客さまの声分析検討部会」を設置し、苦情・要望に応じて随時開催しています。ここで検討された課題は進捗が管理され、実行状況を定期的に経営陣に報告する態勢としています。

(6)支払管理部門の独立性の強化と組織の拡充(2012年3月~)

保険金等のお支払いの適切性を確保するため、2008年8月に支払内容の点検を主業務とする部門として保険金部内に支払管理チームを設置しました。2012年3月には、支払管理チームを支払審査室として保険金部から独立させることで、お支払いの適切性の検証の強化を図っております。

(7)支払部門の社員教育態勢整備(2007年3月~)

これまでも勉強会の実施などに取り組んできましたが、2007年3月からは定期的な医務知識の研修や、生命保険協会が実施する「生命保険支払専門士試験」の受験を義務付けるなど、社員教育環境の整備に取り組んでいます。

(8)「保険金等支払審議部会」の設置(2012年4月~)

2007年6月から「保険金等支払審査部会」を設置し、お支払いができない事案の審査や、お支払いした事案のサンプリングによる適切性の事後検証を実施しておりましたが、2012年3月からは「保険金等支払審議部会」と改称して組織を再編し、保険金部による支払査定結果と支払審査室による検証結果が異なる事案、支払に係る規則や判断基準、帳票の適切性についても、審議をしています。

(9)お支払いに関する社内規程の整備(2008年5月~)

適時適切なお支払いを確保するため、経営陣の指示に基づき、保険金等のお支払いに関する社内規程の整備を、2008年5月に完了しました。

(10)商品開発における支払部門の関与強化(2006年12月~)

執行役員会の下部組織として商品開発の基本方針を策定する「商品開発委員会」に支払部門も参画しているほか、2006年12月には商品開発に関する社内規程を整備し、支払部門による新商品の適切性確認の手順を明確化しました。

(11)失効契約に関するお客さまフォロー態勢の強化(2010年8月~)

ご契約が失効したお客さまへは、【1】失効時点、【2】失効日から1年経過時点、【3】失効日から2年6か月経過時点に書面によるご案内を行っていましたが、【2】と【3】のご案内時に解約請求書を同時発送して手続き利便性向上を図り、かつ【3】の際にはあわせてコールセンターより請求勧奨のフォローコールを行っています。

(12)保険金等のお支払いに関するお問合せの専門窓口の設置(2012年4月~)

これまで、保険金等のお支払いに関するお問合せはカスタマーサービスセンター全体で対応してまいりましたが、2012年よりカスタマーサービスセンター内に「支払結果相談窓口」を設置し、お客さまが、お支払結果へ疑問をもたれた場合等のお問い合わせに専門的な対応を行う態勢としました。

(13)再査定制度の導入(2012年4月~)

お客さまが保険金等のお支払結果について、「支払結果相談窓口」のご説明に納得できない場合は、再度、当社に支払いの査定を請求できる再査定制度を導入しました。保険金部とは別組織の「支払審査室」が再度、支払いの査定を行います。

(14)再審査制度の導入(2012年4月~)

お客さまが上記(13)の「支払審査室」による再査定結果に納得ができない場合は、弁護士や医師等の当社外の第三者で構成された「支払諮問会議」に再審査請求をすることができます。「支払諮問会議」は、お客さまが提出された審査請求書及び関係書類に基づいて審査を行い、審査結果により当社に対して意見勧告することができます。

(15)支払部門の組織強化(2015年3月~)

支払査定を行う「支払査定チーム」に加えて、保険金等の請求書の案内や各種規程の改廃を行う「支払企画チーム」を新設し、保険金等の請求時にお客さまが理解しやすい帳票や案内文の改訂に努める態勢としました。

2.お客さまの利便性向上策

(1)支払日数の短縮(2007年2月~)

2007年2月にはシステム変更を実施し、支払日数の短縮を実現しました。その後も継続的に改善を行い、給付金は、本社に書類が到達してから平均で2.5営業日後(*)にお支払いをしています。
(*)ご提出いただいた書類のみでお手続きが完了した場合。2015年度の実績。

(2)保険金等をお支払いできない場合の診断書代金相当額負担(2007年8月~)

当社所定の診断書を提出してご請求されたにもかかわらず保険金等がお支払いできない場合には、お客さまが負担された診断書代金相当額として5,000円(消費税別)お支払いする取り扱いをしています。また、領収証をご提出いただければ、10,000円(消費税別)を上限とした実費をお支払いしています。(ただし、お支払いには所定の要件を満たすことが必要です。)

(3)ご請求に必要な書類の見直し(2007年11月~)

保険金等のご請求に必要な書類を見直して、お客さまのご負担を少なくするよう改善を図っています。2013年9月、お客さまが必要な書類を把握しやすいように「提出書類ガイド」を新設し、給付金等請求書を改訂しました。2016年6月には、印鑑証明書を省略できるケースや保険証券の提出を不要にできるケースなど、さらなる見直しを行いました。

(4)「保険金・給付金等のご請求の手引き」の送付(2008年5月~)

保険金等のご請求の連絡をいただいたお客さまには、請求方法等をまとめた冊子「保険金・給付金等のご請求の手引き」をお届けしています。同手引きの内容をお客さまによりわかりやすい内容とするために2015年10月に改訂を行いました。

(5)「ご契約のしおり/約款」の改善(2008年5月~)

保険金等のお支払いに関する情報を箇条書きにするなど、お客さまの視点で、見やすく、わかりやすくなるよう、順次改善に取り組んでおります。

(6)請求案内態勢の強化(2008年7月~)

請求いただいた給付金等の他にもお支払いできる可能性がある場合には、お客さまにご案内を行う態勢としていますが、手続きのご説明が複雑になる場合があります。お客さまにわかりやすいご案内ができるよう、担当者に研修を実施するなど、引き続きご請求漏れ回避のための努力を続けていきます。

(7)代理請求制度の拡充(2008年9月~)

被保険者ご本人が意識不明等により保険金等のご請求をできない場合でも、一定の条件を満たした親族が被保険者に代わってご請求をすることができます。2008年9月には、あらかじめ指定代理請求人を指定いただくことができる「指定代理請求特約」の取扱いを開始しました。

(8)保険法施行対応(2010年4月~)

当社が告知を求めた事項について、お客さまに正しく告知していただくために、2010年4月より告知書を改訂し、具体的な事例の説明を拡充するなど告知サポート資料の充実を図りました。

(9)保険金等をお支払いできない場合のご案内文書の改訂(2010年10月・2011年12月~)

保険金等をお支払いできない場合のご案内文書について、お客さまによりわかりやすく説明ができるよう、時系列表を記載したり、約款の該当部分を添付するなどの見直しを行いました。今後も継続的に改訂を行います。

(10)簡易請求制度の条件の緩和(2011年10月~)

診断書を省略してお客さまの申告で請求できる制度(簡易請求制度)の適用条件を緩和して、お客さまが診断書代金のご負担を軽減できる範囲を拡大しました。より簡便にお手続きいただけるよう、2015年10月にお取扱条件を見直ししました。

(11)ウェブサイト「保険金・給付金のご請求」のリニューアル

お客さまがお急ぎになる場合など、迅速に必要書類を提供させていただけるよう、当社ウェブサイトから請求書類を取得できるようにしました。
また、保険金・給付金のお支払いができない代表的な事例やお支払いの対象とならない手術の掲載、ご請求に関するよくあるご質問と回答を拡充するなど、ご請求手続きをスムースに行っていただけるよう見直ししました。

(12)「ご契約内容のお知らせ」の改訂(2013年3月~)

ご契約内容を、定期的にご確認いただけるように、年に一度「ご契約内容のお知らせ」をお送りしています。2013年3月には、お客さまよりお寄せいただいたご意見を生かして全体のレイアウトを見直し、保障内容を分かりやすく表示しました。

(13)「先進医療給付金直接支払サービス」の開始(2015年4月~)

従来はお客さまが医療機関へお支払いしていた先進医療の技術料を、当社が医療機関に直接お支払いする「先進医療給付金直接支払サービス」を開始しました。

(14) 同性パートナーの受取人指定取扱の開始(2016年6月~)

これまで死亡保険金の受取人は原則親族等の指定のみとしていましたが、2015年11月5日より渋谷区が発行する「パートナーシップ証明書」(写し)または「渋谷区パートナーシップ証明書交付済証明書」(原本)のご提出により、被保険者と受取人の関係等の確認が可能となったことから取り扱いを開始しました。

再査定・再審査制度の概要

ページTOPへ戻る